La reeducación del suelo pélvico abarca cinco campos de actuación:
Urología, ginecología, obstetricia, coloproctología y fisiosexología.
Tabla de contenidos
Urología
En este campo se trata la patología de la micción:
- Incontinencia urinaria
Definida como pérdida involuntaria de orina a través de la uretra objetivamente demostrada y que causa problemas higiénicos y sociales.
– De esfuerzo:
Se presenta durante el incremento de la presión abdominal (con esfuerzo físico, la tos, los estornudos) en ausencia de contracción del músculo detrusor.
Puede ser producida por fallo en el cierre utetral, por la pérdida de soporte anatómico de la uretra y de la unión uretrovesical, por hiperpresiones abdominales, etc.
No está asociada a deseo miccional ni se nota sensación previa de escape.
– De urgencia o vejiga inestable:
Se caracteriza por ir acompañada de deseo intenso y súbito de orinar donde el paciente generalmente tiene conciencia previa pues siente que tiene ganas de orinar y no puede evitarlo. Suele asociarse a contracciones involuntarias del músculo detrusor por defectos meurológicos o inestabilidad vesical.
– Mixta:
Combina urgencia y la emisión de orina al realizar esfuerzos, ejercicio, estornudar, toser o reír.
– Por rebosamiento:
Asociada a una sobredistensión de la vejiga cuando la presión intravesical excede a la presión uretral máxima debido a una elevación de la primera asociada a sobredistensión vesical con o sin actividad del detrusor.
Se manifiesta en forma de goteo, gota a gota o en chorro fino sin fuerza y breve y está asociada a una retención de orina continua. Se da en ausencia de deseo miccional.
– Neurógena:
Toda alteración de la dinámica miccional cuyo origen está en el sistema nervioso (excluyendo las causas psicógenas) que puede dividirse en tres niveles:
Cerebral, medular (alta o baja), de los nervios periféricos y mixta. La primera de ellas se manifiesta como incontinencia urinaria de urgencia con fuerte deseo miccional y se presenta en AVC, Parkinson, esclerosis múltiple, etc.
La segunda se puede clasificar bien en lesión alta o suprasacra produciendo una descoordinación entre la vejiga y la uretra o bien, en lesión baja o sacra donde la vejiga y la uretra quedan desconectadas del sistema nervioso, las técnicas más empleadas para el tratamiento de la incontinencia son:
– Corrección de la hiperlordosis en caso de que exista.
– Desbloqueo diafragmático si procede.
– Valoración de la movilidad y posición del coxis.
– Ejercicios de Kegel.
– Gimnasia abdomino-pelviana.
– Biofeedback.
– Electroterapia.
– Tratamiento de la hiperprogramación del músculo prepubiano.
– Calendatio miccional.
– Trabajo de fascias.
– Medidas higiénico dietéticas, MA
– Tratamiento farmacológico (bajo prescripción médica)
Enuresis
Micción involuntatia nocturna y/o diurna con posterioridad a una edad en que la mayoría de niños ya tienen la organización neuropsíquica de la continencia de los esfinteres.
Según algunos datos epidemiológicos se estima que cada año un 15% de los enuréticos deja de serlo. A los 15 años sólo el 1-2% de la población son enuréticos. Se ha descrito una mayor incidencia de enuresis en: familias con bajo nivel socio-económico, en niños de instituciones benéfico-asistenciales y en familias numerosas, por ello, es posible que el nivel socio-cultural influya en un aprendizaje más lento y retrasado.
El tratamiento consiste en:
– Psicoterapia para descartar problemas a nivel psíquico.
– Electroterapia por vía externa.
– Calendario miccional.
– Terapias conductistas.
– Biofeedback por vía externa. – Entrenamiento vesical.
– Ejercicios de Kegel – Gimnasia abdomino-pelviana
– Tratamiento farmacológico, siempre bajo control médico.
Patología prostática
El sistema perineal masculino es un sistema cerrado del que se tiene más conciencia
convirtiéndolo en un mejor suelo pélvico,
Los problemas que encontraremos se deben a secuelas prostáticas, tales como prostatitis, incontinencias por prostatectomia y reeducación post-cirugía
El tratamiento se fundamenta en:
– Biofeedback (Toma de conciencia de la musculatura)
– Disminuir los esfuerzos intra-abdominales.
– Fortalecimiento muscular del músculo elevador del ano y del esfínter uretral.
– Inducción miofascial (porque puede existir cierta retracción del tejido).
– Aprendizaje del cierre anticipado.
Prolapsos
Descenso parcial o total de los órganos genitales internos de la mujer a través de la vagina. Recibe diferente nomenclatura dependiendo del órgano que se prolapsa: uretrocele el prolapso
El tratamiento fisioterápico consiste en:
– Reducción manual del prolapso (siempre que sean de grado 1 en reposo o II en esfuerzo)
– Electroestimulación
– Testing perineal para valorar la capacidad de contracción del suelo pélvico
– Valoración la movilidad y la posición del coxis.
– Corrección de la hiperlordosis, en caso de que exista
– Desbloqueo del diafragma (si está bloqueado).
– Ejercicios de Kegel
– Técnicas de bloqueo perineal ante el esfuerzo y automatización de las mismas.
– Ejercicios abdominales preservando el periné.
– Biofeedback.
– Gimnasia abdomino-pelviana.
Patología de la micción en geriatría
El paciente geriátrico suele presentar patología múltiple. Sus principales enfermedades son crónicas y producen incapacidad física a su vez, puede coexistir patología mental y situación social problemática. Tienen una alta vulnerabilidad para sufrir procesos patológicos urinarios como: incontinencia, infecciones, retención de orina, obstrucción del tracto urinario, etc.
Ginecología y obstetricia
Prevención y aspectos terapéuticos del embarazo, parto y postparto
El traumatismo obstétrico consecuencia del parto es uno de los principales factores de riesgo que predisponen a una mujer a padecer disfunción del suelo pélvico (incontinencia urinaria y/o ano rectal). De este modo entendiendo que el parto es un factor de riesgo epidemiológico conocido, el embarazo y el postparto deben de serobjeto de intervención para abordar la prevención de estos trastornos.
El trabajo del fisioterapeuta en este campo consistirá en el tratamiento de dolencias prenatales, conseguir una buena calidad en el embarazo, el trabajo en el parto, el tratamiento de las secuelas del suelo pélvico (algias, incontinencias, hipotonía, hipertonía, prolapsos), la recuperación en la cesárea, la depresión postparto y la relación madre-hijo. En el preparto se lleva a cabo una:
- Información teórica acerca de la anatomía del suelo pélvico, información sobre el embarazo y parto, hospitalización hábitos alimenticios, lactancia pareja, entre otros.
- Preparación práctica: ejercicios respiratorios, entrenamiento de las contracciones con la respiración, preparación perinela, ejercicios circulatorios, estiramiento, liberación de la pelvis, ejercicios de tonificación y técnicas de relajación.
En la recuperación postparto partiendo de un diagnóstico bien definido, se informa a la paciente sobre la anatomía del suelo pélvico, la problemática y las técnicas que se emplean tales como:
Ejercicios de suelo pélvico, Biofeedback, Electroestimulación, Ejercicios corporales globales, flexibilizantes de la columna lumbar, estiramientos dirigidos al tres inferior región lumbosacra, ejercicios respiratorios, masoterapia y técnicas de relajación.
El tratamiento está enfocado hacia las secuelas que se hayan presentado tras el parto (tracción perineal, episiotomía o desgartos) como cicatrices, hematomas vaginales, incontinencias, disfunción sexual, diástasis de los tectos del abdomen o prolapsos.
Trastornos de la menstruación
Dismenorrea
Menstruación difícil y dolorosa frecuentemente localizada en la región sacra y bajo vientre.
El trabajo el fisioterapeuta se basa en:
– Masoterapia descontracturante y del tejido conectivo.
– Termoterapia en zona pelviana y abdominal.
– Ejercicios de relajación de los músculos de la espalda, abdomen, piso pelviano y glúteos. Se realizan cuando finaliza la menstruación.
– Técnicas de relajación.
Amenorrea
Ausencia de menstruación durante un período más o menos prolongado. Las técnicas de fisioterapia a emplear son:
– Masaje reflejo del tejido conectivo.
– Electroterapia.
– Crenoterapia.
– Fortalecimiento de los músculos abdominales.
– Ejercicios de movilidad pelviana.
– Técnicas de relajación.
Período de finalización de la actividad de la función menstrual, que se acompaña a menudo de trastornos diversos consecuencia de la regresión y detención de la producción de progesterona tales como, problemas de incontinencia y alteraciones sexuales, inestabilidad circulatoria, artrosis u osteoporosis entre otros.
El tratamiento fisioterápico se basa en:
– Masaje reflejo del tejido conectivo y masoterapia circulatoria
– Técnicas de relajación
– Movilizaciones locales y generales
– Ejercicio físico a fin de incrementar la actividad física general.
– Ejercicios del suelo pélvico
– Tratamiento sintomático de periartritis, varices, lumbalgias.
Gastroenterología y coloproctología
Fisioterapia en Trastornos de la Defecación:
Estreñimiento o constipación intestinal:
Una persona sufre de estreñimiento si presenta al menos dos o más de los siguientes criterios; menos de 3 deposiciones en a semana, esfuerzos defecatorios excesivos en al menos el 25% de las deposiciones, presencia de heces endurecidas y fragmentadas, sensación de vaciado incompleto defecatorio y tener que recurrir a maniobras manuales para facilitar la evacuación en periodos de al menos 6 meses en el último año. El estreñimiento puede relacionarse con el control de la vejiga, cuando el recto está lleno heces, puede causar un disturbio a la vejiga y provocar sensación de urgencia y aumento de frecuencia miccional lo que puede incrementar síntomas de hiperactividad vesical, debido al constante esfuerzo evacuatorio y aumento de la presión abdominal, la cual produce disminución de la fuerza para el mecanismo de soporte vesical de los órganos pélvicos, es decir el estreñimiento también puede ocasionar debido al exceso de presión y debilidad muscular incontinencia urinaria de esfuerzo. La fisioterapia de suelo pélvico, tiene como objetivo principal la sinergia evacuatoria, integrando buen tono muscular, posturas orientadas a facilitar la evacuación, recomendaciones y hábitos comportamentales y así tener un satisfactorio vaciamiento colonrectal.
Anismo puborrectal (disinergia rectoesfinteriana):
El anismo es la dificultad para defecar por una descoordinación entre el recto y el ano que impide que puedan salir las heces con normalidad.1 Hay un bloqueo de la defecación, sin alteración anatómica, causada por un fallo en la relajación o por una contracción paradójica de la musculatura estriada esfinteriana y del suelo pelviano durante la defecación. La principal consecuencia es una dificultad para la expulsión de las heces que puede originar estreñimiento crónico.
Incontinencia fecal: Es la pérdida involuntaria de gases y/o heces líquidas o sólidas por el recto, ocasionando un fuerte perjuicio personal y social enlos portadores de esta alteración. A pesar del impacto sobre la calidad de vida, sólo la mitad de los pacientes relatan el problema a sus médicos de forma voluntaria. Algunas de las causas pueden ser alteraciones tónicas de la relajación y contracción voluntaria del esfínter anal externo, alteraciones de asa puborrectal que distninuye el ángulo ano-rectal y dificulta el paso por el canal anal. Hipotonía, en el esfínter anal externo o inhibición del reflejo recto-anal o sensación defecatoria que promueve a tiempos prolongados y llenado extremo al punto de emerger relajación anal y producir perdida defecatoria, como lo podemos ver la mayoría de las causas son producidas por debilidad del piso pélvico y de la musculatura del canal anal.
Lesiones medulares:
La médula espinal es la vía de conexión entre el cerebro y el cuerpo. Es una estructura que participa en numerosas funciones, transmite información al cerebro y los pedidos de órganos efectores. En la parte superior, pot lesiones cervicales de la médula espinal, estas conexiones se pueden interrumpir comprometiendo las funciones esenciales de la persona y ser incompatible con la vida. Las lesiones de la médula espinal lumbar, toráxica o cervical, en un nivel inferior, permiten que el individuo conserve sus funciones esenciales, pero en detrimento de otras importantes funciones, El drenaje adecuado de las vías utinatias y digestivas, el tratamiento de neurocirugía eficaz, el programa de terapia más recientemente por neuromodulación y estimulación eléctrica, permiten grandes progresos en la rehabilitación física.
Tratamiento fisioterápico: los protocolos varían en función del origen de cada alteración.
– Biofeedback (Biorretroalimentacion) pelvi-perineal, sensorial y manométrico.
– Electroestimulación.
– Terapia de comportamiento.
– Evacuación sinérgica con balón rectal.
– Masaje digestivo.
– Acupresión.
– Punción seca.
– Ejercicios hipopresivos.
– Entrenamiento de músculos del suelo pélvico.
Encopresis
Se trata de un tipo de incontinencia o pérdida de materia fecal derivada de un estreñimiento distal importante. Es muy común en niños.
El esquema terapéutico consiste en:
– Biofeedback
– Ejercicio de relajación
– Electroterapia de relajación
Fisiosexología
En este campo se tratarán las disfunciones sexuales:
Femeninas: la disfunción sexual es el trastorno más reportado por mujeres con patología de suelo pélvico, ya
que cuatro de cada cinco de ellas reportan dolor perineal: dolor en la zona perineal causado por múltiples causas
alguna de ellas, partos traumáticos, dispareunia, cicatrices, etc.
Frigidez: Afecta a la fase de excitación, es decir ausencia o disminución marcada de la lubricación vaginal y
la vasocongestión genital.
Dispareunia: Es el dolor durante o después del acto sexual,
Anorgasmia: Alteración en la fase del orgasmo donde la mujer no llega al clímax, la fase de meseta se alarga y
de ahí pasa directamente a la fase de resolución, que suele ser lenta, larga e incluso molesta.
Vaginismo: Es el espasmo involuntario de la musculatura perineal en el tercio inferior de la vagina, ante cualquier
intento de penetración ya sea real, imaginario o anticipado.
La elección de las siguientes técnicas fisioterápicas depende de la disfunción que se presente:
– Masoterapia
– Ejercicios respiratorios
– Trabajote la zona vaginal
– Técnicas de relajación
– Ejercicios perineales
– Electroterapia
– Biofeedback
– Ejercicios de toda la musculatura que interviene en el coito
Metodología de trabajo
Los programas de reeducación fisioterápica de la región perineal deben basarse en una completa entrevista clínica y valoración funcional de la esfera abdomino-pelviana. A partir de la información obtenida se establecen los objetivos de tratamiento y la elección de las técnicas manuales e instrumentales más adecuadas para cada caso.
La historia clínica fisioterápica se divide en dos bloques: la anamnesis y la exploración física.
– La anamnesis:
Es exhaustiva se fundamenta en formular un conjunto de cuestiones acerca de datos administrativos del o de la paciente, el motivo dela consulta,
los antecedentes médicos, obstétricos y quirúrgicos, la profesión y actividad deportiva que se realiza y finalmente las características de los episodios de incontinencia. Es recomendable que aunque el motivo de la consulta sea uno no se debe dejar de interrogar de forma breve pero concisa sobre la totalidad de las funciones perineales (estática pélvica, función urinaria, coloproctológica y sexológica) para un enfoque fisioterápico más acertado y con más probabilidad de éxito.
– La exploración física está compuesta por:
Se compone de una exploración visual, palpatoria, valoración muscular y finalmente valoración neurológica (reflejos y sensibilidad).
